Entenda como funciona o reembolso de despesas em planos de saúde no Brasil

O sistema de reembolso de despesas médicas nos planos de saúde é regulamentado pela Lei 9.656/1998 e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a interpretação dessas normas nem sempre é clara, levando a muitos casos a serem decididos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Em 2023, uma decisão importante estabeleceu que beneficiários têm direito ao reembolso integral quando a operadora não indica prestadores disponíveis na rede credenciada, ampliando a compreensão sobre a obrigatoriedade do reembolso.

Essa decisão gerou debates entre especialistas. Para alguns, este é um avanço na proteção dos direitos dos usuários, especialmente quando se deparam com lacunas na rede de prestadores.

Em contrapartida, algumas operadoras alegam que a determinação pode sobrecarregar o sistema, aumentando os custos operacionais. A advogada Ohana Galvão afirma que a falta de prestadores justifica a busca por serviços fora da rede, especialmente se o plano de saúde não oferece outra alternativa ao beneficiário no município.

Quais São os Limites para o Reembolso em Planos de Saúde?

Os contratos de planos de saúde podem variar em relação às condições de reembolso. Quando permitem que os beneficiários escolham médicos ou clínicas de forma livre, estabelecem um valor limite para o reembolso, especificado no contrato.

Estes contratos exigem transparência das operadoras, que devem listar os procedimentos elegíveis para escolha direta pelo usuário. As operadoras não são obrigadas a reembolsar procedimentos não listados no rol da ANS ou que não estejam amparados por justificativas médicas detalhadas.

Como o Reembolso se Aplicou a Tratamentos de Autismo?

O caso de Andreza Maria Ferreira Oliveira e seu filho Eric, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ilustra os desafios enfrentados pelos beneficiários no acesso a especialistas da rede credenciada.

A dificuldade em encontrar psiquiatras disponíveis a levou a buscar o reembolso, enfrentando limites contratuais e o desconhecimento por parte das operadoras. A decisão recente do STJ em assegurar cobertura ampla para tratamentos multidisciplinares de TEA veio como um alívio, permitindo o reembolso integral de terapias fora da rede, desde que devidamente prescritas.

Quais São os Procedimentos para Solicitar Reembolso?

Para solicitar o reembolso de consultas ou procedimentos realizados fora da rede credenciada, o beneficiário deve preencher um formulário da operadora, anexando comprovantes de atendimento e notas fiscais de materiais utilizados. Caso haja negativa da operadora em realizar o reembolso, o beneficiário pode judicializar a questão.

A advogada Ohana Galvão destaca que, em casos de negativa indevida, é possível também pedir indenização por danos morais. Contudo, a advogada alerta que os contratos podem prever reembolsos parciais, contabilizando entre 30% a 50% do valor do procedimento, dependendo das diretrizes do plano.

Como a Recente Legislação Afeta o Reembolso de Tratamentos de TEA?

A Resolução Normativa 539/2022 da ANS modificou a exigência de cobertura para certos tratamentos específicos, destacando que o rol da ANS é exemplificativo, permitindo solicitação de cobertura para tratamentos que comprovadamente tenham eficácia baseada em evidências científicas.

A decisão vem sendo respaldada por ações judiciais que geralmente favorecem os beneficiários, garantindo seu direito a sessões recomendadas, mesmo quando inicialmente essas não estavam cobertas pelas operadoras. O STJ também tem decidido favoravelmente em muitos casos de negativa de cobertura, refletindo uma mudança em prol dos usuários.