Fraudes no reembolso dos planos de saúde aumentam

O reembolso de despesas médicas cresceu de forma surpreendente nos últimos anos. Em 2019, o montante era da ordem de 6 bilhões de reais. Já em 2022, o volume passou para quase R$ 11 bilhões, um crescimento que não se compara aos 20% de variação geral das despesas assistenciais. A explicação para tamanha disparidade, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) está em métodos adotados por diversas clínicas para fraudar o sistema de saúde na forma de exames superfaturados e, em muitos casos, desnecessários.

Fraudes envolvendo reembolsos de planos de saúde se multiplicaram e viraram caso de polícia. São práticas que usam recibos superfaturados ou que declaram tratamentos estéticos como procedimentos médicos e clínicas de fachada criadas apenas para atestar serviços inexistentes. Por que elas se tornaram tão comuns? Quais são as consequências legais para os indivíduos ou empresas que cometem fraudes no reembolso de planos de saúde?

Segundo o advogado trabalhista Wagner Gusmão, as práticas consideradas ilegais são a utilização de recibos superfaturados emitidos por clínicas com finalidade de obtenção de reembolso de planos de saúde, a utilização de recibos que não correspondem à verdade, ou seja, recibos dados para um procedimento que não seria coberto pelo plano simulando um procedimento coberto para viabilizar o reembolso, ou a utilização de recibos de clínicas que são de fachada.

“Em tese, essas práticas podem ser enquadradas no crime de estelionato, que é punido com pena de 1 a 5 anos de prisão. Pior: se o plano de saúde estiver ligado ao contrato de trabalho, o trabalhador pode ser demitido por justa causa por improbidade, de acordo com o artigo 482 da CLT, na sua linha A. Ele possibilita que o empregador demita por algum ato de desonestidade”, explica.